Приложение №1
к Административному регламенту
(бланк заявления)
|
№ |
администрация ___________ муниципального образования |
||||||||
|
заявитель |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи) |
контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) |
||||||
|
физическое лицо (гражданин) |
|||||||||
|
Представитель физического лица (гражданина) |
|||||||||
|
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: _________________________________________ для ___________________________________________________________________ (указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги) |
|||||||||
|
|
Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке: |
||||||||
|
копия документа, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи заявления представителем заявителя |
|||||||||
|
|
Подпись заявителя (представителя заявителя): |
Дата: |
|||||||
|
_________ __________________ |
«__» ___________ ____ г. |
||||||||
|
|
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: |
Дата: |
|||||||
|
_________ __________________ |
«__» ___________ ____ г. |
||||||||
Электронный вариант (скачать)